Si deseais asociaros a la entidad simplemente debeis enviarnos los datos expuestos en los siguientes apartados: (imprime, rellena y haznos llegar este formulario con los documentos necesarios)
DATOS PERSONALES
Nombre: _________________________ Apellidos:__________________________________
NIF: _______________ Fecha de nacimiento:___/___/____ Permiso de conducir:_________
Domicilio:__________________________________________________________________
Codigo postal:_______ Población:_________________ Provincia:_____________________
Telefono: ____________ Movil:____________ E-mail: _____________________________
SITUACIÓN ACTUAL
| Profesional | CUOTAS 2007 - 2008 |
| Centro de Trabajo:
___________________________________ Población:
___________________________________ Telefono:
_____________________ Cargo:
______________________________ | 70 € Socio Profesional |
| Estudiante | |
Centro de estudios:
__________________________________
Curso:
_________________ | 25 € Socio Estudiante |
DOCUMENTACIÓN SOLICITADA
1. Dos fotografias recientes
2. Fotocopia del titulo de T.O. o Matrícula del curso actual
AUTORITZACIÓN PARA LA DOMICILIACIÓN BANCARIA
Entidad (Banco o Caja) _______________________________________________________________
Titulares ____________________________________________________________________________
NIF (del titular principal) ______________________________________________________________
Entidad _ _ _ _ Oficina _ _ _ _ Control _ _ Núm. De Cuenta _ _ _ · _ _ _ _ _ _ · _
Autorizo a APTOC para transferir de mi número de cuenta la cantidad de: Firma:
70 € / anuales (profesionales) 25 € / anuales (estudiantes)
APTOC considerará que los socios renuevan su estado si éstos no comunican la intención de darse de baja.
Avda. Carmen Amaya, 37 (08902) L’HOSPITALET DE LLOBREGAT (Barcelona)
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